Аверс: ГРАФЪ НИКОЛАЙ ПЕТРОВИЧЬ ШЕРЕМЕТЕВЪ.
Реверс: МИЛОСЕРДОВА. ЛУК. ГЛ.10. СТ. 33
Дьяков: 288.1 - Ar (R3), Ae (R1)
Описание аверса: Бюст H. П. Шереметева влево, в мундире, с орденами и орденской лентой на груди, внизу подпись С. LEBERECHT EQUES F. (К. Леберехт кавалер [ордена Св. Анны] исполнил)
Описание реверса: Милосердие подает левой рукой обвитую змеей чашу хромому старцу, правой - колосья кормящей младенца женщине. На заднем плане здание больницы. В линии обреза надпись С. LEBERECHT EQUES ORD. ST. AN. 2 CLASS CONS. STATUS FECIT (К. Леберехт кавалер ордена Св. Анны 2 степени, статский советник исполнил)
Под обрезом: ОТЪ ПРАВИТЕЛЬСТВУЮЩАГО | СЕНАТА . 1804 Г.
Аверс: ГРАФЪ НИКОЛАЙ ПЕТРОВИЧЬ ШЕРЕМЕТЕВЪ.
Реверс: МИЛОСЕРДОВА. ЛУК. ГЛ.10. СТ. 33
Дьяков: 288.2 - Ar (R3), Ae (R3)
Описание аверса: Штемпель тождествен 288.1
Описание реверса: Штемпель подобен 288.1, но справа над обрезом подпись КОП. В. БАРАНОВЪ (Копировал В. Баранов)
